Termo de consentimento livre e esclarecido — Terapia hormonal
Paciente: ______________________________ · Data: ____/____/______
O que você está autorizando
Tratamento com hormônios (por exemplo estrogênio, progesterona, testosterona ou hormônio da tireoide), por comprimido, gel, adesivo, injeção ou implante, conforme a indicação clínica explicada pelo profissional. A dose é individual e é ajustada pelos sintomas e pelos exames de acompanhamento.
Riscos e intercorrências possíveis
- Sensibilidade nas mamas e inchaçoComum
No começo do tratamento, e costuma melhorar com o ajuste da dose.
- Sangramento ou alteração do cicloComum
Nos primeiros meses, na terapia feminina.
- Alteração de humor, acne ou oleosidadeIncomum
Varia com o hormônio e a dose.
- Alteração nos exames (colesterol, fígado, sangue)Incomum
Por isso os exames de acompanhamento são obrigatórios.
- TromboseRara
Dor e inchaço numa perna, falta de ar ou dor no peito são emergência: procure atendimento.
- Aumento de risco cardiovascular e de alguns cânceresRara
Depende do hormônio, da dose, da idade e do histórico. O risco foi discutido na consulta.
Cuidados depois do procedimento
- Usar exatamente como prescrito e não interromper nem mudar a dose por conta própria.
- Fazer os exames de rotina (sangue, mamografia, preventivo, próstata, conforme o caso).
- Avisar a clínica sobre qualquer sangramento fora do esperado, dor na perna ou falta de ar.
Quando o procedimento não deve ser feito
- Gravidez.
- Câncer de mama, de endométrio ou de próstata, atual ou passado, sem avaliação específica.
- Trombose ou AVC prévios.
- Doença do fígado grave.
- Sangramento vaginal sem diagnóstico.
Declaração
Declaro que li e compreendi este termo por inteiro, que tive a oportunidade de perguntar e que minhas dúvidas foram respondidas. Estou ciente de que a medicina e a odontologia são atividades de meio e não de resultado, de que nenhum resultado específico me foi garantido e de que os riscos descritos acima podem ocorrer mesmo com a técnica correta. Autorizo a realização do procedimento e me comprometo a seguir as orientações e a procurar a clínica imediatamente caso algo fora do esperado aconteça.
Assinatura da paciente
Assinatura do profissional responsável