Ficha de anamnese pré-operatória (cirurgia plástica)

O que você deseja

1. O que você gostaria de mudar, e por quê?Resposta: ______________________________
2. Como imagina o resultado?Resposta: ______________________________

Sua saúde

Estas respostas decidem se a cirurgia é segura.

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia a algum medicamento, anestésico, látex ou esparadrapo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Tem alguma doença crônica (diabetes, pressão alta, tireoide, autoimune)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
4. Tem problema cardíaco ou já teve AVC?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
5. Já teve trombose ou embolia, ou alguém da família teve?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quem, e quando?
6. Usa anticoagulante, AAS, ou sangra com facilidade?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
7. Usa anticoncepcional ou hormônio?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
8. Você ou alguém da família já teve problema com anestesia?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: o que aconteceu?
9. Já fez alguma cirurgia (inclusive plástica)?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
10. Tem tendência a queloide ou cicatriz alta?Importante( ) Sim ( ) Não
11. Está grávida, amamentando ou pretende engravidar em breve?Importante( ) Sim ( ) Não

Seus hábitos

1. É fumante (inclusive cigarro eletrônico)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quantos por dia?
2. Seu peso mudou muito no último ano, ou pretende emagrecer antes da cirurgia?( ) Sim ( ) Não — se sim: quanto?
3. Usa remédio para emagrecer, inclusive injeção?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
4. Consome bebida alcoólica com frequência?( ) Sim ( ) Não

Mais alguma coisa?

1. Faz ou já fez tratamento para ansiedade, depressão ou outra questão emocional?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
2. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________