Ficha de anamnese odontológica

Sua saúde

Algumas condições mudam a anestesia e o que é seguro fazer.

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia a algum medicamento, anestésico, penicilina ou látex?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Está em tratamento médico no momento?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
4. Tem pressão alta?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: toma remédio para isso?
5. Tem problema cardíaco ou já teve AVC?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
6. Tem diabetes?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: controla com remédio ou insulina?
7. Usa anticoagulante ou sangra muito depois de um corte ou extração?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
8. Usa ou já usou remédio para osteoporose (como alendronato)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e até quando?
9. Já fez radioterapia na cabeça ou no pescoço?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quando?
10. Tem hepatite, HIV ou outra doença infectocontagiosa?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
11. Já teve convulsão ou epilepsia?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quando foi a última vez?
12. Tem asma, bronquite ou outro problema respiratório?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
13. Está grávida ou amamentando?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: de quantos meses / até quando?
14. É fumante?( ) Sim ( ) Não — se sim: há quanto tempo e quantos por dia?

Sua boca e seus dentes

Ajuda a entender o que você sente antes de examinar.

1. Já passou mal com anestesia no dentista?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: o que aconteceu?
2. Está com dor em algum dente agora?( ) Sim ( ) Não — se sim: onde, e desde quando?
3. Sua gengiva sangra quando você escova ou passa fio dental?( ) Sim ( ) Não
4. Sente sensibilidade com gelado, quente ou doce?( ) Sim ( ) Não
5. Range ou aperta os dentes, ou acorda com a mandíbula cansada?( ) Sim ( ) Não
6. Sente dor ou estalo ao abrir a boca?( ) Sim ( ) Não
7. Usa aparelho, prótese ou implante dentário?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
8. Foi ao dentista no último ano?( ) Sim ( ) Não
9. Tem medo ou fica ansioso(a) no dentista?( ) Sim ( ) Não — se sim: o que ajuda você a ficar tranquilo(a)?

Mais alguma coisa?

1. O que te trouxe ao dentista?Resposta: ______________________________
2. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________