Ficha de anamnese estética

Sua saúde

Isso define o que é seguro fazer no seu atendimento.

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia a algum medicamento, anestésico ou cosmético?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Está em tratamento médico no momento?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
4. Tem alguma doença crônica (diabetes, pressão alta, tireoide, autoimune)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
5. Tem problema cardíaco ou já teve AVC?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
6. Usa anticoagulante ou tem problema de coagulação?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
7. Já teve convulsão ou epilepsia?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quando foi a última vez?
8. Tem ou já teve câncer?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
9. Possui prótese, implante metálico ou marca-passo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
10. Já fez alguma cirurgia?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
11. Tem alguma doença infectocontagiosa?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
12. Tem alguma doença em órgão essencial (rim, fígado, pulmão)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
13. Tem ou já teve distúrbio respiratório (asma, bronquite, rinite)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
14. Tem alergia a ovo?Importante( ) Sim ( ) Não
15. Tem alguma alteração vascular (petéquias, cianose, vermelhidão)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: onde?
16. Tem varizes ou vasinhos?( ) Sim ( ) Não — se sim: onde?
17. Perdeu ou ganhou peso de forma importante nos últimos meses?( ) Sim ( ) Não — se sim: quanto, mais ou menos?

Sua pele e procedimentos

O que sua pele já viveu muda a técnica e o intervalo seguro.

1. Já fez algum procedimento estético ou harmonização?( ) Sim ( ) Não — se sim: quais e quando?
2. Já aplicou silicone industrial, PMMA ou preenchedor definitivo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: o quê, onde e quando?
3. Usa ou já usou ácidos na pele?( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
4. Usou Roacutan (isotretinoína) nos últimos 12 meses?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: até quando usou?
5. Tem ou já teve herpes labial?( ) Sim ( ) Não — se sim: quando foi a última vez?
6. Tem dificuldade de cicatrização ou faz queloide?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte como foi
7. Fica com hematoma (roxo) com facilidade?( ) Sim ( ) Não
8. Tem manchas ou alguma alteração na pele?( ) Sim ( ) Não — se sim: onde e desde quando?
9. Já sofreu algum trauma ou fratura na face?( ) Sim ( ) Não — se sim: o que aconteceu?
10. Tem alguma doença de pele (acne, rosácea, dermatite, psoríase)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
11. Tem algum nódulo ou caroço na pele?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: onde?
12. Tem histórico de acne na família?( ) Sim ( ) Não
13. Faz algum cuidado diário no rosto ou no corpo?( ) Sim ( ) Não — se sim: o que você usa?

Seus hábitos

Influenciam a cicatrização e a duração do resultado.

1. É fumante?( ) Sim ( ) Não — se sim: há quanto tempo e quantos por dia?
2. Consome bebida alcoólica com frequência?( ) Sim ( ) Não
3. Tem exposição ao sol com frequência?( ) Sim ( ) Não
4. Pratica exercício físico?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e com que frequência?
5. Considera sua alimentação equilibrada?( ) Sim ( ) Não

Saúde da mulher

Alguns procedimentos são contraindicados nesses casos.

1. Está grávida ou amamentando?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: de quantos meses / até quando?
2. Usa anticoncepcional ou faz reposição hormonal?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
3. Seu ciclo menstrual é regular?( ) Sim ( ) Não

Mais alguma coisa?

1. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________