Ficha de anamnese médica

O motivo da consulta

Com as suas palavras. Ajuda a consulta a render.

1. O que você está sentindo, e desde quando?Resposta: ______________________________

Sua saúde

O que você já teve e o que usa hoje.

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia a algum medicamento, alimento ou substância?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Tem alguma doença crônica (diabetes, pressão alta, tireoide, autoimune)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
4. Tem problema cardíaco ou já teve AVC?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
5. Já fez alguma cirurgia ou ficou internada?( ) Sim ( ) Não — se sim: o quê e quando?
6. Tem ou já teve câncer?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
7. Tem asma, bronquite ou outro problema respiratório?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
8. Tem alguma doença infectocontagiosa?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
9. Faz ou já fez tratamento para ansiedade, depressão ou outra questão emocional?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
10. Suas vacinas estão em dia?( ) Sim ( ) Não

Sua família

Pais, irmãos e avós. Algumas doenças passam de geração.

1. Alguém da família tem ou teve doença do coração ou AVC?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem?
2. Alguém da família tem diabetes?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem?
3. Alguém da família tem ou teve câncer?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem, e qual?

Seus hábitos

1. É fumante?( ) Sim ( ) Não — se sim: há quanto tempo e quantos por dia?
2. Consome bebida alcoólica com frequência?( ) Sim ( ) Não
3. Pratica exercício físico?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e com que frequência?
4. Dorme bem na maior parte das noites?( ) Sim ( ) Não
5. Considera sua alimentação equilibrada?( ) Sim ( ) Não

Saúde da mulher

Pule se não se aplicar a você.

1. Está grávida ou amamentando?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: de quantos meses / até quando?
2. Usa anticoncepcional ou faz reposição hormonal?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
3. Seu ciclo menstrual é regular?( ) Sim ( ) Não

Mais alguma coisa?

1. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________