Ficha de anamnese infantil

Sobre a criança

Quem responde é o responsável.

1. O que motivou a consulta?Resposta: ______________________________
2. A gestação ou o parto tiveram alguma complicação?( ) Sim ( ) Não — se sim: o que houve?
3. Nasceu prematura (antes de 37 semanas)?( ) Sim ( ) Não
4. As vacinas estão em dia?( ) Sim ( ) Não
5. Tem algum diagnóstico ou acompanhamento de desenvolvimento (autismo, TDAH, fala)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual? ajuda a equipe a preparar o atendimento.

Saúde da criança

1. Usa algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia a algum medicamento, alimento ou látex?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Tem alguma doença crônica (asma, anemia, diabetes)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
4. Tem sopro ou algum problema no coração?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
5. Já teve convulsão, inclusive com febre?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quando foi a última vez?
6. Sangra muito ou fica roxa com facilidade?Importante( ) Sim ( ) Não
7. Já ficou internada ou fez cirurgia?( ) Sim ( ) Não — se sim: por quê, e quando?

Rotina e hábitos

1. Usa chupeta, mamadeira ou chupa o dedo?( ) Sim ( ) Não
2. Ronca ou dorme de boca aberta?( ) Sim ( ) Não
3. A alimentação é variada (frutas, verduras, legumes)?( ) Sim ( ) Não
4. Costuma ficar com medo ou muito agitada em consultas?( ) Sim ( ) Não — se sim: o que ajuda a acalmar?

Mais alguma coisa?

1. Quer contar algo que a equipe precise saber sobre a criança?Resposta: ______________________________