Ficha de anamnese ortodôntica

O motivo da consulta

1. O que incomoda no sorriso ou na mordida?Resposta: ______________________________
2. Já usou aparelho ou alinhador antes?( ) Sim ( ) Não — se sim: por quanto tempo, e por que parou?

Sua saúde

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia a algum medicamento, látex ou metal (como níquel)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Tem alguma doença crônica (asma, diabetes, problema no coração)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
4. Usa ou já usou remédio para osteoporose (como alendronato)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e até quando?
5. Está grávida ou amamentando?Importante( ) Sim ( ) Não

Hábitos e respiração

Alguns hábitos mexem na posição dos dentes e mudam o tratamento.

1. Respira pela boca ou dorme de boca aberta?( ) Sim ( ) Não
2. Ronca?( ) Sim ( ) Não
3. Chupa ou chupou dedo, chupeta ou mamadeira depois dos 3 anos?( ) Sim ( ) Não
4. Rói unha ou morde objetos (caneta, lábio)?( ) Sim ( ) Não
5. Range ou aperta os dentes, ou acorda com a mandíbula cansada?( ) Sim ( ) Não
6. Sente dor ou estalo ao abrir a boca?( ) Sim ( ) Não

Mais alguma coisa?

1. Já perdeu algum dente permanente ou teve algum dente arrancado?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
2. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________