Ficha de anamnese endocrinológica

O motivo da consulta

Com as suas palavras. Ajuda a consulta a render.

1. O que te trouxe à consulta, e desde quando?Resposta: ______________________________

Sua saúde

O que você já teve e o que usa hoje.

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais, e em que dose?
2. Tem alergia a algum medicamento, alimento ou substância?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Tem diabetes ou pré-diabetes?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: desde quando, e como trata (comprimido, insulina)?
4. Tem ou já teve problema de tireoide (hipo, hiper ou nódulo)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, e como trata?
5. Tem pressão alta?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: toma remédio para isso?
6. Tem colesterol ou triglicérides alto?( ) Sim ( ) Não — se sim: toma remédio para isso?
7. Tem problema cardíaco ou já teve AVC?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
8. Tem doença nos rins ou no fígado (inclusive gordura no fígado)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
9. Tem osteoporose ou osteopenia, ou já quebrou um osso numa queda leve?( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
10. Já fez alguma cirurgia (inclusive bariátrica ou de tireoide)?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
11. Usa ou já usou hormônio, anabolizante ou corticoide?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, e por quanto tempo?
12. Usa ou já usou remédio para emagrecer, inclusive injeção?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, em que dose e por quanto tempo?

O que você tem sentido

Nos últimos meses. Responda mesmo que pareça não ter relação.

1. Perdeu ou ganhou peso de forma importante nos últimos meses?( ) Sim ( ) Não — se sim: quanto, mais ou menos, e em quanto tempo?
2. Tem sentido cansaço, sono ou desânimo fora do comum?( ) Sim ( ) Não
3. Tem sentido muita sede ou urinado mais do que o normal?( ) Sim ( ) Não
4. Sente muito calor ou muito frio quando as outras pessoas estão bem?( ) Sim ( ) Não
5. Tem tido palpitação, tremor ou coração acelerado?( ) Sim ( ) Não
6. Notou queda de cabelo, pele seca ou unhas fracas?( ) Sim ( ) Não
7. Seu intestino mudou (mais preso ou mais solto)?( ) Sim ( ) Não
8. Tem se sentido mais ansioso(a), irritado(a) ou triste?( ) Sim ( ) Não
9. Notou queda da libido?( ) Sim ( ) Não

Sua família

Pais, irmãos e avós. Algumas doenças passam de geração.

1. Alguém da família tem diabetes?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem?
2. Alguém da família tem doença de tireoide?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem, e qual?
3. Alguém da família tem obesidade ou colesterol alto?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem?
4. Alguém da família tem ou teve doença do coração ou AVC?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem?

Seus hábitos

1. Considera sua alimentação equilibrada?( ) Sim ( ) Não
2. Já fez dieta com acompanhamento profissional?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, e como foi?
3. Pratica exercício físico?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e com que frequência?
4. Dorme bem na maior parte das noites?( ) Sim ( ) Não
5. É fumante?( ) Sim ( ) Não — se sim: há quanto tempo e quantos por dia?
6. Consome bebida alcoólica com frequência?( ) Sim ( ) Não

Saúde da mulher

Pule se não se aplicar a você.

1. Está grávida, amamentando ou tentando engravidar?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte um pouco
2. Seu ciclo menstrual é regular?( ) Sim ( ) Não
3. Usa anticoncepcional ou faz reposição hormonal?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
4. Já recebeu diagnóstico de ovário policístico (SOP)?( ) Sim ( ) Não
5. Já entrou na menopausa, ou tem calorões e suor à noite?( ) Sim ( ) Não — se sim: desde quando?

Mais alguma coisa?

1. Tem exames de sangue dos últimos 6 meses? Traga ou envie para a consulta.( ) Sim ( ) Não
2. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________