Ficha de anamnese nutrológica

O seu objetivo

1. O que você quer alcançar com o acompanhamento?Resposta: ______________________________
2. Perdeu ou ganhou peso de forma importante nos últimos meses?( ) Sim ( ) Não — se sim: quanto, mais ou menos, e em quanto tempo?

Sua saúde

1. Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
2. Tem alergia ou intolerância a algum alimento ou medicamento?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
3. Tem alguma doença crônica (diabetes, pressão alta, tireoide, colesterol)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
4. Tem doença nos rins ou no fígado (inclusive gordura no fígado)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
5. Usa suplemento, vitamina ou fitoterápico?( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
6. Usa ou já usou remédio para emagrecer, inclusive injeção?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, em que dose e por quanto tempo?
7. Já fez alguma cirurgia (inclusive bariátrica)?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
8. Está grávida, amamentando ou tentando engravidar?Importante( ) Sim ( ) Não

Sua alimentação

Sem julgamento: quanto mais real, melhor o plano.

1. Quantas refeições faz por dia, e em que horários?Resposta: ______________________________
2. Belisca entre as refeições ou come de madrugada?( ) Sim ( ) Não
3. Sente que perde o controle ao comer, ou come por ansiedade?Importante( ) Sim ( ) Não
4. Bebe pelo menos 1,5 litro de água por dia?( ) Sim ( ) Não
5. Já fez dieta com acompanhamento profissional?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, e como foi?
6. Seu intestino funciona todos os dias?( ) Sim ( ) Não

Seus hábitos

1. Pratica exercício físico?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e com que frequência?
2. Dorme bem na maior parte das noites?( ) Sim ( ) Não
3. Consome bebida alcoólica com frequência?( ) Sim ( ) Não
4. É fumante?( ) Sim ( ) Não

Mais alguma coisa?

1. Tem exames de sangue dos últimos 6 meses? Traga ou envie para a consulta.( ) Sim ( ) Não
2. Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________