Ficha de anamnese harmonização glútea: modelo pronto

Ficha de anamnese — Harmonização glútea

Nome: ______________________________ · Data de nascimento: ____/____/______

O que deseja avaliar ou melhorar na região glútea?Resposta: ______________________________
Já realizou preenchimento, bioestimulador, implante ou cirurgia na região glútea?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual produto ou procedimento, quando e com quem? se tiver, traga o registro do produto.
Foi aplicado PMMA, silicone líquido ou outra substância permanente ou desconhecida nessa região?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual, quando e em que local?
Já teve dor persistente, endurecimento, nódulos ou outra complicação após procedimento nessa região?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: descreva o que aconteceu e o tratamento realizado
Apresenta dor, ferida, vermelhidão, secreção ou alteração de pele na região atualmente?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: desde quando e em que região?

Faz uso de algum medicamento ou suplemento?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais? inclua anticoagulantes, anti-inflamatórios e imunossupressores.
Tem alergia a medicamentos, anestésicos ou outras substâncias?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais e como foi a reação?
Está grávida ou amamentando?Importante( ) Sim ( ) Não
Tem alteração de coagulação, sangramento frequente ou histórico de trombose?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
Tem diabetes, doença autoimune, imunossupressão ou outra condição de saúde em acompanhamento?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
Tem dificuldade de cicatrização ou histórico de queloides?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: descreva
Realizou cirurgia, teve infecção ou ficou internado recentemente?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?

Como é sua rotina de exercícios, trabalho e tempo sentado(a)?Resposta: ______________________________
Há outra informação ou dúvida que deseja conversar com a profissional?Resposta: ______________________________

Assinatura da paciente

Data