Ficha de anamnese — Ginecológica
Nome: ______________________________ · Data de nascimento: ____/____/______
O motivo da consulta
- O que te trouxe à consulta? (rotina, sintoma, contracepção, gestação…)Resposta: ______________________________
Sua saúde
- Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Tem alergia a algum medicamento ou substância?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Tem alguma doença crônica (diabetes, pressão alta, tireoide)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Já teve trombose, embolia ou AVC, ou tem enxaqueca com aura?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: conte o que houve
- Já fez alguma cirurgia (inclusive cesárea)?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
- É fumante?Importante( ) Sim ( ) Não
Ciclo e contracepção
- Qual foi o primeiro dia da sua última menstruação?Resposta: ______________________________
- Seu ciclo menstrual é regular?( ) Sim ( ) Não
- Tem cólica forte, fluxo muito intenso ou sangramento fora do período?( ) Sim ( ) Não — se sim: conte um pouco
- Usa anticoncepcional, DIU ou faz reposição hormonal?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual?
- Está grávida, amamentando ou tentando engravidar?Importante( ) Sim ( ) Não
- Já engravidou? Quantas vezes, e como foram os partos?Resposta: ______________________________
- Já entrou na menopausa, ou tem calorões e suor à noite?( ) Sim ( ) Não — se sim: desde quando?
Prevenção
- Fez o preventivo (papanicolau) nos últimos 3 anos?( ) Sim ( ) Não — se sim: deu alguma alteração?
- Notou nódulo, secreção ou alteração nas mamas?Importante( ) Sim ( ) Não
- Tem corrimento, coceira ou dor na relação?( ) Sim ( ) Não
- Alguém da família teve câncer de mama, ovário ou útero?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem, e qual?
Mais alguma coisa?
- Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________
Assinatura da paciente
Data