Ficha de anamnese — Dermatológica
Nome: ______________________________ · Data de nascimento: ____/____/______
O motivo da consulta
- O que te trouxe à consulta, e desde quando?Resposta: ______________________________
Sua saúde
- Faz uso de algum medicamento contínuo?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Tem alergia a algum medicamento, cosmético ou substância?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Tem alguma doença crônica (diabetes, tireoide, autoimune)?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Usa ou usou isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6 meses?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: até quando?
- Está grávida, amamentando ou tentando engravidar?Importante( ) Sim ( ) Não
- Tem tendência a queloide ou cicatriz alta?Importante( ) Sim ( ) Não
- Tem herpes (labial ou em outro lugar)?Importante( ) Sim ( ) Não
Sua pele
- Como é sua pele (oleosa, seca, mista, sensível)?Resposta: ______________________________
- Usa ácidos, retinol ou outros produtos na pele?( ) Sim ( ) Não — se sim: quais?
- Fica muito tempo no sol ou já teve queimadura forte de sol?( ) Sim ( ) Não
- Usa protetor solar todos os dias?( ) Sim ( ) Não
- Tem alguma pinta que cresceu, mudou de cor, coça ou sangra?Importante( ) Sim ( ) Não — se sim: onde?
- Já fez algum procedimento na pele (peeling, laser, preenchimento)?( ) Sim ( ) Não — se sim: qual e quando?
Sua família
- Alguém da família teve câncer de pele ou melanoma?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem?
- Alguém da família tem psoríase, vitiligo ou dermatite?( ) Sim ( ) Não — se sim: quem, e qual?
Mais alguma coisa?
- Quer contar algo que a equipe precise saber?Resposta: ______________________________
Assinatura da paciente
Data