Termo de consentimento livre e esclarecido — Intradermoterapia
Paciente: ______________________________ · Data: ____/____/______
O que você está autorizando
Aplicação de pequenas quantidades de ativos por injeção na pele ou logo abaixo dela, na região a ser tratada, para gordura localizada, celulite ou flacidez. O resultado é gradual, exige várias sessões e depende também de alimentação e atividade física.
Riscos e intercorrências possíveis
- Dor, ardor e vermelhidãoComum
No momento da aplicação e nas horas seguintes.
- HematomasComum
Pequenos roxos que somem em alguns dias.
- Inchaço e endurecimentoComum
Na região, por alguns dias.
- NódulosIncomum
Pequenos caroços que em geral desaparecem com o tempo.
- Reação alérgica ao ativoRara
Coceira, placas ou falta de ar pedem atendimento imediato.
- Infecção ou necrose de peleRara
Vermelhidão crescente, secreção ou pele escurecida exigem tratamento.
Cuidados depois do procedimento
- Não massagear a região nas primeiras horas, salvo orientação.
- Evitar sol, sauna e piscina por 24 horas.
- Manter alimentação e atividade física orientadas.
Quando o procedimento não deve ser feito
- Gravidez e amamentação.
- Alergia conhecida a algum dos ativos.
- Doença do fígado, dos rins ou do coração sem avaliação prévia.
- Infecção ou ferida na região.
Declaração
Declaro que li e compreendi este termo por inteiro, que tive a oportunidade de perguntar e que minhas dúvidas foram respondidas. Estou ciente de que a medicina e a odontologia são atividades de meio e não de resultado, de que nenhum resultado específico me foi garantido e de que os riscos descritos acima podem ocorrer mesmo com a técnica correta. Autorizo a realização do procedimento e me comprometo a seguir as orientações e a procurar a clínica imediatamente caso algo fora do esperado aconteça.
Assinatura da paciente
Assinatura do profissional responsável