Termo de consentimento livre e esclarecido — Aplicação de medicamento injetável
Paciente: ______________________________ · Data: ____/____/______
O que você está autorizando
Aplicação de medicamento por injeção (no músculo, abaixo da pele ou na veia), conforme receita médica ou odontológica apresentada. A indicação e a dose são de quem prescreveu; a clínica confere a receita, o medicamento, a validade e a via antes de aplicar.
Riscos e intercorrências possíveis
- Dor no localComum
Por algumas horas ou dias.
- HematomaComum
Pequeno roxo no local da aplicação.
- Endurecimento ou nóduloIncomum
No local da injeção, em geral passageiro.
- Tontura ou desmaioIncomum
Reação ao procedimento. Avise se costuma passar mal com injeção.
- Abscesso no localRara
Calor, dor crescente e vermelhidão pedem avaliação.
- Reação alérgicaRara
Coceira, placas, inchaço ou falta de ar são emergência.
Cuidados depois do procedimento
- Aguardar o tempo de observação indicado na clínica depois da aplicação.
- Compressa conforme orientação se houver dor no local.
- Procurar atendimento se houver falta de ar, inchaço no rosto ou placas pelo corpo.
Quando o procedimento não deve ser feito
- Alergia conhecida ao medicamento ou a algum componente.
- Receita ausente, vencida ou ilegível.
Declaração
Declaro que li e compreendi este termo por inteiro, que tive a oportunidade de perguntar e que minhas dúvidas foram respondidas. Estou ciente de que a medicina e a odontologia são atividades de meio e não de resultado, de que nenhum resultado específico me foi garantido e de que os riscos descritos acima podem ocorrer mesmo com a técnica correta. Autorizo a realização do procedimento e me comprometo a seguir as orientações e a procurar a clínica imediatamente caso algo fora do esperado aconteça.
Assinatura da paciente
Assinatura do profissional responsável